2022年4月7日，北京大学第三医院肾病及慢病管理专家汪涛教授，以“构建整合性慢性病管理体系，促进医疗服务模式的创新与改革” 为主题与北京大学全球健康发展研究、北大中国卫生经济研究中心的师生分享了他基于二十余年慢病管理工作的思考与管理理念。该活动由刘国恩院长主持。

汪涛教授介绍了我国“新医改”取得的成绩和存在的问题，剖析了这些问题产生的深层次原因，并介绍了该团队由肾病透析牵引，构建慢性病管理体系的理论和在全国多地的试点经验，提出未来医疗体系改革的框架性建议。

汪涛教授指出，多个方面的变化使得亚健康和慢性病管理成为主要的健康需求。一是医疗技术的进步使疾病群体生存率显著提高；二是人口结构的快速变化、生活方式改变、人口迁徙、贸易等，导致代谢相关疾病爆发式增长；三是城镇化、社会环境、自然环境等的改变导致暴露组学发生巨大变化；四是医疗服务体系的变化导致医源性的问题显著增多。

由于慢性病的发生和发展并不是单纯由医疗因素决定的。在医疗系统外，文化、自然环境、社会环境、工作等诸多因素都会对慢性病产生影响。然而，由于我国医疗服务体系是以急性病诊疗为导向的门诊服务体系，医保付费制度也是在这一框架下建立的，由于这一体系对慢性病管理要求不相匹配，当这一体系应用于慢性病诊疗时，造成了政府财政资源的大量浪费，我国的慢性病管理仍沿用因此，应对慢性病管理这一健康需求，需要对现有的以急性病诊疗为导向的门诊照护模式进行彻底的变革。为提高效率，降低浪费，汪涛团队探索了在医疗体系内，整合现有资源，形成由专病专家牵头的网格化整合型团队照护模式。在2010年，这一学术模式就已经成熟。该模式下，医疗机构通过专病专家牵引，实现对县、乡、村基层医疗单位的一体化，形成慢性病管理医共体，进而通过对医共体层层赋能，实现医疗照护和公共卫生的整合、社会照护和个人照护的整合。该模式理念和实践效果都处于全球领先水平。

汪涛教授提出，慢性病需要专家领导的团队照护，由智能化虚拟团队角色逐步替代药师、营养师照护团队，形成专家指导下AI支撑的以责任护士为主体的责任制照护体系，并通过整合社区、单位照护资源，促进网格化管理和病人自我管理。全新的慢性病管理体系可以构建智慧化、全方位、全生命周期的患者医疗和健康档案，满足患者及所有医疗机构的需求；实现互联互通、上联下达、责任制有协调的无缝隙照护，做到安全、有效、以患者为中心、高效率、及时可及、公平公正。

汪涛教授强调，这种慢性病管理体系成本极低、嵌入性强、简单易行、显效快，所有医疗机构都可独立开展、又可共建共享，这一体系可以涵盖所有疾病，包括新冠肺炎等传染病的防控，可以真正做到防控治一体化，适合“平战结合”的慢性病-传染病防控。

汪涛教授直言，该体系在前期试点时遇到了不少问题和障碍，如线下机构业务整合难、区县医共体建设存在利益不一致、区县专科能力不足和区县慢病中心与专科的关系协调不足等。目前该研究团队在试点中逐渐摸索出一套解决方法。

刘国恩院长总结指出，北京大学全球健康发展研究院致力于卫生经济学研究和全球健康发展研究，慢性病防控与管理是重要一环。汪涛教授提出的慢性病防控的创新与变革在理念上是颠覆性的。未来双方将就慢性病防控领域进一步合作，探索建立腹膜透析注册登记和质量管理体系，为中国健康产业提供一款公共品，并探索推广汪涛教授团队具有全球领先水平的慢性病管理这一健康服务产品，服务国家“一带一路”战略，也为全球健康发展贡献中国力量。

汪涛，中国老年保健协会慢性病管理专业委员会主任委员，北京大学第三医院肾内科教授、博士生导师。2001年教育部“长江学者奖励计划”特聘教授，2004年入选国家级“新世纪百千万人才工程”。曾任国际腹膜透析学会理事、国际血液净化学会理事，国际腹膜透析学会亚洲分会主席。曾在北京主持召开国际血液净化年会、国际腹膜透析学会亚洲大会等大型国际会议。曾获国际腹膜透析学会John F. Maher奖。专业领域为透析治疗、慢性肾脏病、自身免疫病、慢性病管理和医疗大数据与人工智能。创建了国际领先的、高性价比的整合型慢性病管理模式，并致力于探索大病付费模式与医保监管体系构建，目前已形成慢性病诊疗和付费中有监督的共同决策体系。